春節(jié)長假后，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胸外科病區(qū)恢復了緊張忙碌的節(jié)奏。

“一天滿打滿算20臺手術(shù)。”對于胸外科主任趙曉菁而言，這又是一個平常的、短暫的午間休憩片刻，他從一扇玻璃門之隔的辦公區(qū)往外看，手扶移動輸液支架的術(shù)后患者在走廊緩慢行走，“這是很好的康復方式，許多就醫(yī)理念在近年來悄然發(fā)生了改變�！背�了零星正在送餐、查房的醫(yī)護、護理人員之外，病區(qū)幾乎顯得靜謐。

趙曉菁說的另一個改變，就是病區(qū)管理。這里是仁濟醫(yī)院試點的“無陪護病房”之一，2024年末，國家醫(yī)保局出臺護理類立項指南（試行）和優(yōu)化調(diào)整護理價格政策通知，“免陪照護服務”成為新增項目，即由醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)療護理員，為住院患者提供24小時不間斷的生活照護服務，不依賴患者家屬親自陪護，也不需要家屬自聘護工。

患者、家屬、醫(yī)護等多方的接受度如何？收費價格制定、人員權(quán)責配置等實施細則能否落實？“無陪護”是否能在上海、全國成為未來的主流趨勢？

責任護士進行常規(guī)查房，記錄患者生命體征等信息。

無陪護病房體驗者：“不麻煩家里人，自己也清靜”

21床的李老伯確診肺癌后，一度犯難：家中老伴同樣年邁體弱，子女已定居國外多年，“醫(yī)生說把結(jié)節(jié)病灶切除就行，并不是很大的手術(shù)。機票不便宜，子女還得安頓小孩、向老板請假，我就想著索性不要折騰了。”一場遠程家庭會議后，李老伯自己做了決定：“就在仁濟醫(yī)院開刀，他們有無陪護病房，老太婆第一天送我入院就可以了。”

“千萬要記得帶好‘兩件套’哦，醫(yī)�？ê蜕矸葑C，其他洗漱用品、口罩、紙巾、茶杯之類的也可以備好，萬一有缺漏，之后可以通過我們的小程序‘仁濟便民’購買�！比朐呵�，護士與李老伯進行了詳細溝通，“如果阿婆不放心，也不是完全不能來醫(yī)院的，就醫(yī)服務號上有一個‘醫(yī)患溝通’窗口，提前預約的話，每天下午3到5點，每張病床可以接待一名家屬。”

目前，胸外科病區(qū)共有45張核定床位，由20余名護士、7名醫(yī)療護理員（即俗稱的“護工”）共同照護管理。術(shù)后，責任護士通過微信視頻方式第一時間向李老伯的女兒報了平安，并詳細講述了回家后的注意事項。

“我覺得蠻好�！崩罾喜�告訴記者，“一來不用麻煩家里人，二來我也清靜。白天想休息一下，病房不吵鬧、能睡得著。整個治療過程感覺很安心，有困難隨時能找到護士、護工，后天我就能出院了�！�

如今，仁濟醫(yī)院無陪護病房試點主要在胸外科、泌尿外科病區(qū)�！皬尼t(yī)護人員角度來看，病區(qū)院感管理長期以來與家屬等人群探視有關。新冠病毒流行期間，‘不得不’執(zhí)行的無陪護模式奠定了推廣的可能性�！贬t(yī)院感染管理辦公室主任班海群介紹，文獻數(shù)據(jù)顯示，無陪護或減少探視頻率，可有效降低約4%的感染率。目前，胸外科病房手術(shù)患者100%開展加速康復（ERAS）；肺癌術(shù)后患者住院時間平均3至5天，較之前減少0.5天；近一年內(nèi)，無大型院感事件，在流感等呼吸道疾病高發(fā)季，無兩名及以上患者同時在院內(nèi)發(fā)生感染。

“以胸外科為例，即便肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療近年來成為主流，但肺葉、食管切除的開胸手術(shù)依舊不少。季節(jié)性呼吸道感染本就頻繁，如果在患者免疫能力最薄弱的時候，人員流動大，很可能造成‘刀白開了’的術(shù)后感染�！辈贿^，胸外科護士長倪科春解釋，除了離不開科主任的高度支持與配合，現(xiàn)階段無陪護模式的推廣在學科選擇上亦大有講究，“一是短、平、快的手術(shù)節(jié)奏；二是患者術(shù)后需盡快進入康復訓練，如盡早下床活動能促進呼吸等多系統(tǒng)功能恢復，預防壓瘡、深靜脈血栓形成；三是病床周轉(zhuǎn)率較高，家屬從親情體驗上接受度更好�！�

相反地，在目前的國內(nèi)環(huán)境下，無陪護病房在婦科等病區(qū)難以推動，患者心理需求多，且病程大多與情志因素相關，在兒科等病區(qū)更是無法實現(xiàn)�！敖�(jīng)過臨床實際調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，外地患者占比過大的病區(qū)也恐難執(zhí)行：‘一人生病全家奔波’，除了人情、孝道等傳統(tǒng)倫理觀念影響，對于已經(jīng)請假、計劃在床旁陪護的家屬，病區(qū)或許還承擔了住宿功能�！弊o理部主任奚慧琴直言，“如果造成了多余的隱形經(jīng)濟負擔，部分病家是無法接受的。因此在胸外科、泌尿外科推進無陪護病房的初期，我們也曾收到一些不理解的聲音乃至投訴，在醫(yī)療之外，這些民生問題也亟待逐一破解�！�

仁濟醫(yī)院胸外科無陪護病房的患者遵醫(yī)囑正在走廊進行術(shù)后康復訓練。

無陪護≠無人陪護，職責傾斜后亟待破題人手缺口

不過，無陪護病房其實并非新生事物。奚慧琴說，這是老齡化、少子化社會向醫(yī)療服務提出的增量化需求，也是在時代與醫(yī)學發(fā)展過程中自然產(chǎn)生的呼聲。

她介紹，早在2010年，原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》，提出“不依賴患者家屬或家屬自聘護工照顧患者”；2020年國家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)《關于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理工作的通知》，提到“醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際需要聘用能對患者提供生活照護服務的醫(yī)療護理員，同時要加強陪護探視管理，可根據(jù)患者實際情況限定陪護人員數(shù)量，限定探視時間與人數(shù)，提倡采用電話、視頻等方式進行探視”。

本次國家醫(yī)保局的新政，也是在我國多個省市地區(qū)前期試點經(jīng)驗中的總結(jié)與推廣。2005年，天津市第三中心醫(yī)院率先探索無陪護模式；2017年，福建省廈門大學附屬心血管病醫(yī)院探索以“六化”模式為主的無陪護方案，從住院流程、飲食供餐、探視管理、醫(yī)療護理員培訓、護士參與管理、軟硬件配備等6大方面入手，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、全程的護理服務；無陪護病房在福建省的試點范圍如今已逐步擴大至省內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)，并向二級公立醫(yī)院延伸，2022年，省內(nèi)無陪護病房試點醫(yī)院達17家，涉及病區(qū)102個。

正如醫(yī)護人員不斷向病家強調(diào)的，“無陪護不等于無人陪護，是無家屬陪護，或特定探視期間陪而不護�！边@意味著，陪護的職責全部轉(zhuǎn)移由護士、護工承擔，對原本就有大量輔助治療、觀測疾病變化等任務的護士而言，幾乎成為“超負荷”運轉(zhuǎn)。趙曉菁還記得，2007年在梅奧診所胸外科參訪期間，他曾駐足仔細數(shù)了數(shù)在職人員的照片墻�！�33張床位的病區(qū)，有足足85名護士。無陪護模式想要真正長效、良性地運行，壓力最大的其實就是護士、護工群體。”

據(jù)2023年衛(wèi)生健康統(tǒng)計公報，我國每千人口注冊護士為4人，雖然高于全球平均水平，但與一些發(fā)達國家相比仍有差距，如日本2022年的該數(shù)據(jù)已達每千人13.02人。倪科春曾有在新加坡的短期工作經(jīng)歷，她介紹，在護理工作方面，除了注冊護士（Registered Nurse）等同于國內(nèi)狹義的護士概念，包括從低年資到護士長的所有級別，還有登記護士（Enrolled Nurse），又稱助理護士�！八麄円伯厴I(yè)于各護理學校，需經(jīng)過兩年的護理教育培訓，之后進入病房工作�！蹦呖拼赫f，其中不少是對護理工作有熱情的、參與職后教育的社會人士轉(zhuǎn)崗再就業(yè)，而第三類就是護理員（Health Care Attendant），工作職責可等同于國內(nèi)的醫(yī)療護理員概念，基本均接受過四年本科護理教育，大多來自周邊東南亞國家地區(qū)�！拔以�工作的病房，人員配置基本為1名護士負責2名患者，在夜班期間，15張床位有一名助理護士，患者的擦身等護理工作也由助理護士完成。”

在奚慧琴看來，在無陪護模式下，這樣的分級十分必要。根據(jù)2024年5月上海市衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，目前全市注冊護士11.63萬，千人口護士4.7人，醫(yī)護比1:1.26，按需求計算，上海仍缺少近8000名護士。“當陪護職責進一步向護士傾斜后，需具體測算人力成本是否足夠覆蓋�！�

她指出，上海市級醫(yī)療機構(gòu)的一級護理占比最高可達40%，在仁濟醫(yī)院約占20%，即針對病情相對較重、生活部分自理但需要密切關注和照顧的患者，僅次于病情危重或重大手術(shù)后需特別護理的等級�！耙患壸o理要求護士每隔至少60分鐘巡視患者一次，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并協(xié)助進食、洗漱、翻身等生活護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。”

本次國家醫(yī)保局發(fā)布的通知中明確指出，現(xiàn)階段“免陪照護服務”僅適用于特級、一級護理患者，且暫不納入醫(yī)保�！皢渭円揽磕昃�畢業(yè)生人數(shù)不足一萬的護士增加數(shù)量，現(xiàn)階段是無法填補空缺、滿足患者照護需求的。如何讓病家信賴、認可護工，同時讓護工群體樂于、敢于投入專業(yè)工作，是在無陪護病房試點中倒逼我們解決的現(xiàn)實問題。”

醫(yī)療護理員幫助患者進行肌肉訓練。

無陪護新挑戰(zhàn)：零散化護工轉(zhuǎn)向?qū)�業(yè)化醫(yī)療護理員

今年上海兩會期間，市政協(xié)常委、上海中醫(yī)藥大學副校長鐘力煒曾呼吁，盡快規(guī)范醫(yī)院護理照護服務體系，“2023年，上海擁有靈活就業(yè)醫(yī)療護理員達7萬余人，市場缺口達5萬余人。雖然本市已有醫(yī)療護理員的職業(yè)標準，但無論是院方還是病家，都對該職業(yè)缺乏清晰認知，甚至稱呼也不統(tǒng)一，職責界定更不清晰�！辩娏�煒說，由于醫(yī)療護理員的工作場所在醫(yī)院，但大多隸屬第三方醫(yī)療護理管理公司，在管理上依照各自企業(yè)標準進行，缺乏統(tǒng)一標準，醫(yī)院難以對醫(yī)療護理員進行有效管理。

鐘力煒曾經(jīng)擔任上海市中醫(yī)醫(yī)院院長。他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療護理員普遍年齡偏高、知識結(jié)構(gòu)偏低、勞動強度偏大、經(jīng)濟收入不穩(wěn)定、晉升通道狹窄，各大醫(yī)學院校畢業(yè)的護理專業(yè)人才選擇醫(yī)療護理員作為就業(yè)首選的意愿很低。奚慧琴說，根據(jù)臨床經(jīng)驗，夜班期間，6至7名患者就需要一名護工，“如果有臥床不起、置導尿管、吃飯穿衣無法自理等情況的患者，人手還需上調(diào)，如在一些老年科病房內(nèi)，需一間一名醫(yī)療護理員�！�

春節(jié)后，仁濟醫(yī)院胸外科病區(qū)的7名醫(yī)療護理員逐步回歸崗位，“只能請阿姨們輪休回老家，大家其實很不容易，幾乎都是‘4050’人群。公司也告訴我們，每年都有過完年就不愿意回來做的員工，收入與職業(yè)獲得感、在滬生活開支、個人年齡體力等都是阿姨們放棄護工工作的主要原因�！�

患者高齡老齡化、病情重、生存期長，近年來對護工工作也提出了諸多新挑戰(zhàn)。“工作強度高了，心理落差反而大了。術(shù)后患者容易產(chǎn)生恐懼、寂寞等情緒和疼痛等客觀生理不適，即便在醫(yī)療、生活照護上已經(jīng)滿足需求，但能不能陪著多聊聊天？有事了能不能隨叫隨到？同時照護多名患者時，其中一名需要上廁所，其他患者同時按鈴，如何平衡兼顧？這些人文關懷與細節(jié)仍需要逐步加強。”隨著無陪護病房的逐步推廣，業(yè)內(nèi)人士認為，傳統(tǒng)零散化的護工轉(zhuǎn)向?qū)�業(yè)化醫(yī)療護理員，已成為一種新趨勢。

鐘力煒建議，應盡快制定整合型醫(yī)療結(jié)合照護制度，明確將醫(yī)療護理員界定為“醫(yī)療機構(gòu)中承擔患者生活起居照護為主”的工作人員，并制定統(tǒng)一的準入標準，如應用大數(shù)據(jù)構(gòu)建數(shù)字監(jiān)管平臺，構(gòu)建“醫(yī)療護理員服務鏈”，追蹤醫(yī)療護理員的服務情況；引入競爭機制，通過考核、滿意度測評等對醫(yī)療護理員優(yōu)勝劣汰，提高服務質(zhì)量；借鑒新加坡等國家地區(qū)經(jīng)驗，推進“護士—助理護士—醫(yī)療護理員”醫(yī)療護理服務體系建設；并將“健康云”模式擴展至護理領域，逐步建立上海及國家統(tǒng)一的醫(yī)療護理員登記和管理網(wǎng)站，滿足不同人群對醫(yī)療護理員的需求。

據(jù)悉，針對前期多地探索經(jīng)驗，國家醫(yī)保局對“免陪照護服務”價格項目實行政府指導價管理，非統(tǒng)一定價。以仁濟醫(yī)院胸外科為例，以一對多（一名護工照護約5人）、一對一護理為主，價格與其他非試點病房價格一致�！吧虾ｋp職工家庭多，4+2+1的家庭結(jié)構(gòu)讓‘夾心’的中年人群壓力變大，無陪護模式有效釋放了這些勞動力，減輕‘老人生病，子女誤工’的困擾�！弊鳛榧覍�，倪科春自己也深有體會，“父母住院的時候，無陪護病房能解像我這樣難以請假的在職人群的后顧之憂，免去了‘最后一根稻草’的壓力�！�

“日常照護時，家屬不在現(xiàn)場，萬一患者摔倒或發(fā)生突發(fā)事件，如需要急救，該怎么辦？”在走訪中，記者也聽到了來自病家對無陪護模式提出的顧慮�！斑@牽涉到責任歸屬、賠償?shù)戎T多問題�！鞭苫矍偬岬�，因此應加強對患者病情和護理情況的記錄，在治療區(qū)域內(nèi)安裝監(jiān)控設備，記錄患者病情變化和護理過程，以便提供法律證據(jù)，確保責任歸屬清晰，在爭議發(fā)生后，可保證事實清楚、證據(jù)清晰�！俺�此之外，還有預立生前遺囑、搶救后家屬放棄救治等各種特定情形，這些非醫(yī)療的問題需要全社會的大環(huán)境同步建設，真正落實并保護多方的合法權(quán)益，降低無陪護模式的潛在風險。”她期待，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的無陪護病房未來可進一步與延伸至社區(qū)、居家的長護險銜接，真正讓患者、老年人群有所醫(yī)、有所養(yǎng)、有所護。

上海市衛(wèi)健委相關負責人介紹，自2022年起，上海部分大型三甲綜合性醫(yī)療機構(gòu)在個別科室病房陸續(xù)開展試點，鼓勵充分告知患者家屬并取得同意的病區(qū)開展相關服務，加強人員監(jiān)管培訓，確保醫(yī)療安全、護理安全。在重癥監(jiān)護室、血液科移植病房、骨科開放性創(chuàng)傷病房等對病區(qū)潔凈要求較高、專科護理能力較強的病區(qū)，下一步可率先推廣應用，讓患者獲得更潔凈、放心的治療與康復體驗。