目前關(guān)于眼型重癥肌無(wú)力(OMG)的治療方法尚未確定，并且臨床病歷及治療有效性報(bào)道很少。本研究針對(duì)來(lái)自日本八家醫(yī)院的OMG患者進(jìn)行了回顧性橫斷面調(diào)查。共納入135名OMG患者（67名男性，68名女性），獲得臨床信息，包括性別、發(fā)病年齡、初始癥狀、自身抗體、臨床病程、治療史、并發(fā)癥和治療結(jié)局。OMG的治療涉及多種免疫治療策略。8名患者在沒(méi)有免疫治療的情況下自發(fā)緩解。共有117名患者在治療后出現(xiàn)改善，而10名患者對(duì)治療表現(xiàn)出難治性反應(yīng)。總體治療結(jié)局良好；然而，即使在治療后，仍有60.7%的患者癥狀持續(xù)存在。在接受免疫治療的90名患者中，只有兩人表現(xiàn)出難治性反應(yīng)。同時(shí)，45名未接受免疫治療的患者中，8名患者出現(xiàn)難治性反應(yīng)。因此，免疫治療組的難治性病例發(fā)生率顯著低于未經(jīng)免疫治療組（p=0.001，u檢驗(yàn)）。

盡管OMG患者的總體預(yù)后良好，但仍有超過(guò)一半的患者存在癥狀。包括皮質(zhì)類固醇在內(nèi)的免疫療法可能對(duì)OMG患者有益。

重癥肌無(wú)力概述

重癥肌無(wú)力(MG)是由針對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的自身抗體引起的自身免疫性疾病。乙酰膽堿受體(AChR)特異性抗體作用于突觸后膜，降低AChR的數(shù)量或功能，導(dǎo)致眼部、延髓、呼吸肌和四肢肌肉出現(xiàn)不同程度的無(wú)力。肌肉特異性激酶(MuSK)抗體或低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(LRP4)抗體雖然較為罕見(jiàn)，但也會(huì)介導(dǎo)重癥肌無(wú)力。根據(jù)肌無(wú)力的分布，MG分為眼肌型和全身型MG（分別簡(jiǎn)稱為OMG和gMG）。超過(guò)一半的MG患者從疾病的早期階段就出現(xiàn)了眼部癥狀，例如上瞼下垂和復(fù)視。隨后，大約80%的患者出現(xiàn)全身癥狀并被歸類為gMG，而僅出現(xiàn)眼部癥狀的患者超過(guò)2年被診斷為OMG。OMG是否為最終進(jìn)展為gMG的初始階段仍存在爭(zhēng)議。55%的OMG轉(zhuǎn)化為gMG。OMG似乎存在疾病亞型的異質(zhì)性，至少有幾個(gè)OMG亞型在抗體滴度和發(fā)病年齡方面具有與gMG具有不同的特征。

OMG不會(huì)危及生命，通常被認(rèn)為是一種輕微的疾病，但復(fù)視和上瞼下垂往往會(huì)給日常生活帶來(lái)麻煩。OMG患者的治療與gMG患者類似，但關(guān)于OMG患者詳細(xì)臨床治療有效性及隨訪的報(bào)道并不多見(jiàn)。

歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)/歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)針對(duì)的OMG治療指南建議，首先使用吡斯的明。但多項(xiàng)研究報(bào)道，皮質(zhì)類固醇或免疫療法可有效預(yù)防OMG進(jìn)展至gMG，但這一結(jié)論在之前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中并未得到支持。國(guó)際MG專家更新的共識(shí)中建議，如果癥狀在功能上受限或?qū)�抗膽堿酯酶藥物無(wú)反應(yīng)的眼肌型MG患者應(yīng)使用免疫抑制劑治療。

研究結(jié)果

該研究最終納入來(lái)自八家醫(yī)院的135名OMG患者，其中67名男性和68名女性。來(lái)自這135名患者的所有數(shù)據(jù)（AChR抗體滴度除外）均可用于分析，平均年齡為58.7±15.2歲，發(fā)病年齡為1-83歲，病程為2-52年（中位數(shù)=10.5年，平均=14.3年）。共有64名患者同時(shí)出現(xiàn)上瞼下垂和復(fù)視，49名患者僅出現(xiàn)上瞼下垂，22名患者僅出現(xiàn)復(fù)視。

治療方案

共有120名患者接受了膽堿酯酶抑制劑治療，90名患者接受了至少一種或多種免疫治療策略，其中大多數(shù)是口服潑尼松龍聯(lián)合(n=49)或不聯(lián)合(n=26)另一種免疫療法。對(duì)37名患者進(jìn)行了靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍(IVMP)。

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)的使用也較為普遍，31名患者服用他克莫司，2名患者使用環(huán)孢菌素A；為了改善眼部癥狀，三名患者接受了靜脈免疫球蛋白(IVIg)，其中兩名患者接受了一個(gè)療程，另一名患者接受了五個(gè)療程；一名患者接受了四次血漿置換(PLEX)治療�；颊吲R床癥狀的改善同免疫療法的使用顯著相關(guān)（p<0.001，等級(jí)方差分析）。

治療結(jié)局

135名患者中，8名參與者出現(xiàn)癥狀完全穩(wěn)定的緩解，其中6名參與者接受膽堿酯酶抑制劑短期藥物治療，2名參與者自發(fā)改善。共有117名患者表現(xiàn)出改善，但72名患者仍有I級(jí)癥狀。此外，135名患者中有10名參與者癥狀無(wú)明顯緩解好轉(zhuǎn)甚至惡化，并且抗AChR抗體均為陽(yáng)性；其中，8人僅接受膽堿酯酶抑制劑，但未接受免疫治療，其他人接受低劑量口服潑尼松（每天5-10毫克）治療，聯(lián)合或不聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑。

在從未接受過(guò)任何免疫治療的45名患者中，8名患者出現(xiàn)癥狀完全穩(wěn)定的緩解，10名患者出現(xiàn)改善，8名患者未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)惡化。接受免疫治療的90例患者中，僅2例患者無(wú)明顯臨床癥狀改善或出現(xiàn)惡化。免疫治療組的難治性反應(yīng)率低于未應(yīng)用免疫治療組（p=0.001，u檢驗(yàn)）。

發(fā)病年齡與治療效果分析

總共135名患者中有67名為遲發(fā)（發(fā)病年齡≥50歲）。在早發(fā)患者（發(fā)病時(shí)間<49歲）中，24名是青少年發(fā)病患者（發(fā)病時(shí)間<15歲）�；�于發(fā)病年齡的治療選擇沒(méi)有顯著差異。

免疫療法也被用于早發(fā)型和晚發(fā)型組。值得注意的是，在青少年發(fā)病組中，24名患者均未出現(xiàn)臨床癥狀完全穩(wěn)定的緩解，并且6名患者出現(xiàn)臨床癥狀的惡化或持續(xù)無(wú)改善，所占比例高于其他年齡組。這6名患者中，4名未接受任何免疫治療，2名患者僅接受口服潑尼松片作為免疫治療。

在早發(fā)組中，達(dá)到臨床完全穩(wěn)定的緩解很少見(jiàn)（只有一例），59人對(duì)治療有反應(yīng)，但8例患者未出現(xiàn)明顯改善或出現(xiàn)惡化。相比之下，晚發(fā)組的結(jié)果明顯好于早發(fā)組：7名患者出現(xiàn)完全緩解，58名患者出現(xiàn)臨床癥狀的改善，只有2名患者無(wú)明顯緩解或出現(xiàn)惡化。

血清抗體陽(yáng)性和治療效果分析

一名患者未檢測(cè)AChR抗體，本研究分析了其余134名OMG參與者，其中104名患者中檢測(cè)到抗AChR抗體陽(yáng)性。僅在15名患者中進(jìn)行了針對(duì)MuSK抗體的篩查，均陰性。LRP-4抗體未在本研究的患者中進(jìn)行檢測(cè)。

在134名OMG患者中，有30名抗AChR抗體檢測(cè)呈陰性。其中22例接受過(guò)免疫治療，包括口服潑尼松片（n=17）、靜脈甲強(qiáng)龍（n=10）和他克莫司（n=4）。29名患者在治療后有所改善。

在104名抗AChR陽(yáng)性患者中，65名接受了免疫治療，包括口服潑尼松片（55名）、靜脈甲強(qiáng)龍（27名）、他克莫司（26名）和環(huán)孢素A（3名），其中7名患者處于緩解期�？贵w陽(yáng)性組和抗體陰性組之間的治療效果沒(méi)有顯著差異（p=0.263，等級(jí)方差分析）�？贵w陽(yáng)性組的難治性反應(yīng)率較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。免疫治療后滴度和治療效果之間沒(méi)有相關(guān)性。

小結(jié)

多中心橫斷面調(diào)查共納入135名OMG患者，主要結(jié)果總結(jié)如下。(1)接受免疫療法的OMG患者的結(jié)果似乎優(yōu)于未接受任何免疫療法的患者。(2)包括靜脈甲強(qiáng)龍?jiān)趦?nèi)的皮質(zhì)類固醇治療在OMG患者中很常用并且似乎有效。(3)10名預(yù)后不良的患者中有8名從未接受過(guò)任何免疫治療。(4)雖然OMG的總體結(jié)局良好，但超過(guò)60%的患者癥狀持續(xù)存在。(5)在所有MG病例中，在經(jīng)常對(duì)OMG進(jìn)行免疫治療的醫(yī)療中心，gMG患者的比例較低。

參考文獻(xiàn)：

1.Narita T, Nakane S, Nagaishi A, Minami N, Niino M, Kawaguchi N, Murai H, Kira JI, Shimizu J, Iwasa K, Yoshikawa H, Hatanaka Y, Sonoo M, Shimizu Y, Matsuo H. Immunotherapy for ocularmyasthenia gravis: an observational study in Japan. Ther Adv Neurol Disord. 2023 Apr 4; 16:17562864231163819。

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